Cómo documentar una sesión de consejería en adicciones

"Se trabajó con el paciente su proceso."

Esa frase, o alguna parecida, aparece en miles de expedientes de centros de tratamiento en México. Se escribe rápido, llena el renglón y no dice absolutamente nada.

Un año después, cuando otro consejero abre ese expediente para entender qué se hizo con la persona, encuentra treinta notas idénticas.

La documentación clínica es de las habilidades que menos se enseñan y más se exigen. La NOM-004-SSA3-2012 la pide, el estándar EC0548 la evalúa, y el verificador la revisa.

Este artículo explica qué lleva una nota de sesión, cómo escribirla en cinco minutos, qué no debe ir nunca en un expediente, y cómo se corrige un error sin borrar.

Para qué sirve la nota

Antes de la técnica, el propósito. Una nota clínica sirve para tres cosas.

Para que otro pueda continuar. Si mañana te enfermas, quien tome tu lugar debe poder leer el expediente y saber en qué va el caso.

Para ver el avance. Diez notas seguidas muestran si la persona mejoró, se estancó o empeoró. Una sola nota no muestra nada.

Para proteger. Si algo pasa con un paciente, el expediente es lo que demuestra qué se hizo y cuándo. Lo que no está escrito, no se hizo.

Esas tres razones son clínicas antes que administrativas. La nota no se escribe para el verificador. Se escribe para el paciente, y de paso el verificador la encuentra.

Las cuatro partes de una nota

Una estructura sencilla, cuatro bloques cortos. Sirve para cualquier sesión.

1. Lo que la persona dice

Lo que el paciente reportó, con sus palabras cuando importe.

Ejemplo: "Refiere que durmió mal tres noches. Dice que el domingo, cuando su mamá lo visitó, sintió muchas ganas de consumir. Menciona que no le dijo a nadie."

2. Lo que tú observas

Lo que viste, no lo que interpretaste.

Ejemplo: "Llega puntual. Se mantiene sentado toda la sesión. Contacto visual reducido al hablar de su mamá. Se le quiebra la voz en dos momentos."

3. Lo que se trabajó

Qué hiciste tú en la sesión. Esta es la parte que casi siempre se omite.

Ejemplo: "Se revisó su plan de prevención de recaídas. Se identificó la visita familiar como detonador que no estaba en la lista. Se agregó y se acordó una acción para la siguiente visita."

4. Qué sigue

El acuerdo concreto y la siguiente cita.

Ejemplo: "Acuerda avisar al personal de turno cuando aparezca el deseo de consumir. Se informa al equipo. Próxima sesión: jueves 10 a.m."

Lo que nunca va en un expediente

Esta sección importa tanto como la anterior.

Juicios sobre la persona. "Es manipulador." "No tiene interés." "Es flojo." Nada de eso es un dato. Describe la conducta: "faltó a dos sesiones seguidas sin avisar".

Diagnósticos que no te corresponden. Un consejero no escribe "paciente con depresión mayor" ni "presenta trastorno de personalidad". Escribe lo que observó y, si hay riesgo, canaliza y lo documenta.

Este límite no es burocracia. Es la diferencia de rol entre un consejero y un profesional con cédula, y lo tratamos completo en Diferencia entre psicólogo y consejero en adicciones en México.

Información de terceros con nombre. Si el paciente cuenta algo de su hermano, no escribas el nombre del hermano ni los detalles que no aportan al caso.

Tu opinión personal sobre la familia. "La mamá es sobreprotectora" no va. "La madre solicitó tres llamadas fuera del horario establecido" sí va.

Cosas que no pasaron. Nunca escribas una sesión que no diste. Parece obvio. Ocurre más de lo que debería cuando alguien intenta ponerse al corriente antes de una revisión.

Cómo se corrige un error

Te equivocaste en una fecha, escribiste en el expediente equivocado, o pusiste algo mal.

No se borra. No se tacha hasta que no se lea. No se usa corrector. No se arranca la hoja.

Se corrige así:

• Una línea sencilla sobre el error, que permita seguir leyendo lo que decía
• Al lado, el dato correcto
• Tus iniciales y la fecha de la corrección

Un expediente con correcciones hechas de esta forma se ve honesto. Un expediente con líquido corrector o con hojas arrancadas levanta sospecha inmediata, aunque el error haya sido inocente.

Cuándo se escribe

El mismo día. De preferencia dentro de los diez minutos siguientes a la sesión.

No al final de la semana. No cuando avisan que viene una revisión.

Hay una razón práctica: a las 48 horas ya no recuerdas si esa frase la dijo este paciente o el de la sesión siguiente. Y hay una razón formal: una nota escrita en bloque tres semanas después se nota, porque la letra, la tinta y el ritmo son idénticos en quince entradas de fechas distintas.

Toda nota lleva fecha, hora, nombre completo de quien la escribe y firma.

Preguntas frecuentes

Conclusión

Documentar bien no es escribir más. Es escribir lo que sirve.

Cuatro bloques cortos, el mismo día, con hechos en lugar de juicios y con lo que tú hiciste además de lo que el paciente dijo.

Cinco minutos por sesión.

Ese hábito produce un expediente que otro consejero puede continuar, que muestra el avance del caso, y que resiste una verificación sin que nadie tenga que ponerse al corriente la noche anterior.