Plan de prevención de recaídas: cómo construirlo con el paciente

La prevención de recaídas aparece en casi todo el material de consejería que circula en México. Está en los manuales, en los temarios de certificación y en los folletos de los centros.

Lo que casi no existe es una guía de cómo se construye el plan, sentado frente al paciente, en sesión.

El resultado es predecible. El consejero sabe que debe hacer un plan de prevención de recaídas, entonces le entrega al paciente una hoja fotocopiada con una lista de detonadores generales, le pide que la llene, y la archiva.

Eso no es un plan. Es un formato lleno.

Este artículo explica cómo se construye uno de verdad: cómo se sacan los detonadores reales del paciente, cómo se identifican las señales que aparecen antes del consumo, y cómo se arma un plan de emergencia que la persona pueda usar a las once de la noche cuando esté solo.

Qué es un plan de prevención de recaídas

Es un documento corto que responde tres preguntas:

• ¿Qué situaciones ponen en riesgo a esta persona en particular?
• ¿Cómo se da cuenta de que está entrando en riesgo?
• ¿Qué hace exactamente cuando eso pasa?

Fíjate en las palabras "esta persona en particular". Ahí está la diferencia entre un plan y un formato.

Dos pacientes del mismo centro, con la misma sustancia y la misma edad, pueden tener planes completamente distintos. Uno recae los domingos por la tarde cuando la casa se queda callada. El otro recae cuando cobra la quincena.

Un plan que sirve para los dos no sirve para ninguno.

Cuándo se construye

No en la última sesión antes del egreso.

El error más común es dejarlo para el final, como un trámite de salida. Para entonces ya no hay tiempo de probarlo ni de corregirlo.

Un buen momento es cuando la persona ya lleva algunas semanas estable, puede pensar con claridad y todavía le quedan sesiones por delante. Así el plan se puede revisar, ajustar y ensayar.

Y se vuelve a revisar cada vez que pasa algo importante: una visita familiar difícil, una mala noticia, un permiso de salida, un tropiezo.

Paso 1: los detonadores reales

Un detonador es cualquier cosa que despierta el deseo de consumir.

Si le preguntas a un paciente "¿cuáles son tus detonadores?", te va a contestar lo que aprendió en el grupo: las amistades, el estrés, la depresión. Palabras grandes y vacías.

Esas respuestas no sirven para armar nada.

Cómo se pregunta de verdad

En lugar de preguntar por categorías, pregunta por escenas. Pídele que te cuente las últimas tres veces que consumió, con detalle.

Preguntas que sí sacan información:

• ¿Qué día de la semana fue?
• ¿A qué hora?
• ¿Dónde estabas exactamente?
• ¿Con quién? ¿O estabas solo?
• ¿Qué pasó en las dos horas antes?
• ¿Qué estabas sintiendo justo antes de decidir?
• ¿Qué te dijiste a ti mismo para permitirlo?

Cuando haces esto con tres episodios, aparecen patrones que el paciente mismo no había visto. Y aparecen en concreto: "los viernes que salgo tarde del trabajo y paso por esa esquina", no "las malas influencias".

Esta forma de preguntar viene de la entrevista motivacional. Si quieres el marco completo, está aquí: Entrevista motivacional en adicciones: Guía práctica.

Los tres tipos de detonador

Una vez que tengas las escenas, ordénalas en tres grupos. Esto le ayuda al paciente a verlas.

De afuera. Lugares, personas, objetos, días, horas. La esquina, el compadre, el billete en la mano, el olor.

De adentro. Estados que la persona siente. Aburrimiento, coraje, tristeza, cansancio, hambre, no poder dormir.

Los engañosos. Los que no parecen riesgo. Sentirse muy bien. Un logro que hay que celebrar. Pensar "ya estoy bien, yo controlo".

Ese tercer grupo es el que más recaídas produce y el que menos se trabaja.

Paso 2: las señales tempranas

Aquí está el concepto que cambia la forma de trabajar, y conviene decirlo claro.

La recaída no empieza el día del consumo. Empieza semanas antes, con cambios pequeños que nadie relaciona con la droga.

Cuando la persona consume, ya es el último eslabón de una cadena larga.

Señales que aparecen antes, y que el paciente puede aprender a reconocer:

• Dejar de ir al grupo o llegar tarde
• Empezar a mentir en cosas chiquitas
• Aislarse, no contestar el teléfono
• Cambios en el sueño y en la comida
• Descuidar el aseo personal
• Volver a hablar con contactos de consumo "nada más para saludar"
• Pasar por lugares del consumo sin necesidad
• Guardar dinero sin decir para qué
• Discutir más con la familia
• Pensar seguido en el consumo, pero de forma bonita, recordando solo lo bueno

Pídele al paciente que marque las que reconoce de su propia historia. Esas van al plan, con sus palabras.

Paso 3: qué hace exactamente en cada caso

Cada detonador de la lista necesita una respuesta escrita. Y tiene que ser una acción, no una intención.

Compara estas dos:

• Intención: "voy a evitar las malas amistades"
• Acción: "si Beto me marca, no contesto y le mando mensaje a mi hermana"

La primera se siente bien en sesión. La segunda funciona un martes a las nueve de la noche.

Una respuesta sirve cuando cumple cuatro condiciones:

• Es concreta: dice qué hacer, no qué evitar
• Se puede hacer en menos de cinco minutos
• No depende de que otra persona esté disponible
• El paciente ya la hizo antes al menos una vez

Ese último punto es clave. No pongas en el plan cosas que la persona nunca ha hecho. Pon las que ya le funcionaron, aunque hayan sido pocas.

Trabaja detonador por detonador. Si el paciente tiene ocho, dedícale el tiempo que haga falta. Un plan con tres detonadores bien resueltos vale más que uno con quince respuestas genéricas.

Paso 4: la red de apoyo con nombres y teléfonos

"Buscar apoyo" no es un plan. Un plan es una lista de personas con su número escrito.

Arma esta lista con el paciente:

• Tres personas a las que puede marcar. Nombre y teléfono. Que sepan que están en la lista.
• Una que conteste de noche. Porque la mayoría de las crisis no pasan a mediodía.
• Un lugar al que puede ir. Una casa, un grupo, el centro.
• Un horario de grupo fijo. Día, hora y dirección.

Hay un detalle práctico que casi nadie hace y cambia mucho: pídele al paciente que escriba esos números en papel, además de tenerlos en el teléfono.

Los teléfonos se pierden, se venden y se quedan sin pila. Justo en las crisis.

Paso 5: el plan de emergencia

Esta es la parte que se usa cuando el deseo de consumir ya está encima y fuerte.

Debe caber en una tarjeta. Cinco pasos, en orden, numerados:

• 1. Salir del lugar donde estoy
• 2. Marcarle a la primera persona de mi lista
• 3. Si no contesta, marcarle a la segunda
• 4. Ir al lugar seguro que anoté
• 5. Esperar treinta minutos antes de tomar cualquier decisión

Ese último paso vale oro. El deseo de consumir sube y baja: no se queda igual para siempre. Enseñarle al paciente que si aguanta media hora la intensidad va a bajar le da algo concreto que hacer con el tiempo.

La tarjeta va en la cartera. No en una carpeta en la casa.

Cuando el paciente dice que ya no tiene detonadores

Va a pasar. Y suele pasar con los que llevan más tiempo estables.

"Ya no me llama la atención." "Eso ya lo superé." "Yo ya no soy esa persona."

No lo contradigas. Discutir con esa frase solo hace que el paciente la defienda con más fuerza.

Prueba con otra ruta:

• "Te creo. Y si un día, aunque sea una vez, se te llegara a antojar, ¿cuándo crees que sería?"
• "¿Qué tendría que pasar en tu vida para que esto se pusiera difícil otra vez?"
• "Si un compañero tuyo de aquí me dijera lo mismo, ¿tú qué le contestarías?"

Esa última pregunta funciona muy seguido. La persona reconoce en otros el riesgo que no quiere ver en sí misma.

El plan no es una acusación de que va a recaer. Es un cinturón de seguridad. Nadie se pone el cinturón porque piense chocar.

Este tipo de situación entra dentro del manejo de resistencia. Lo tratamos completo en Cómo manejar la resistencia del paciente en consejería de adicciones.

Cómo se documenta

El plan tiene dos vidas.

Una copia para el paciente. Que se la lleve. Que la traiga a las sesiones. Que la raye y la corrija.

Una copia en el expediente clínico. Con fecha, firma del paciente y firma de quien lo elaboró, conforme a la NOM-004-SSA3-2012.

Cada vez que lo revisen, se anota en la nota de esa sesión: qué se cambió y por qué. Un plan con tres versiones fechadas demuestra trabajo clínico real. Un plan hecho una vez y nunca tocado demuestra que se llenó un requisito.

Cuando la persona egresa, el plan se conecta con el seguimiento posterior. Ese enlace lo desarrollamos en Reinserción social y seguimiento en centros de rehabilitación.

Preguntas frecuentes

Conclusión

Un plan de prevención de recaídas no se llena. Se construye.

Sale de escenas concretas, no de listas generales. Nombra señales que aparecen antes del consumo, no solo el consumo. Da acciones que se pueden hacer en cinco minutos, no propósitos. Y termina en una tarjeta que la persona trae en la cartera.

Hacerlo bien toma varias sesiones. Hacerlo mal toma diez minutos y no sirve para nada.

La diferencia se nota el día que el paciente está solo, a las once de la noche, con el deseo encima y una decisión enfrente.

En ese momento no va a recordar lo que hablaron en el grupo. Va a sacar el papel, o no va a sacar nada.